肠外营养疗法规范
肠外营养疗法规范
全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。(2)各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代谢、利用,避免过度营养。节约营养液,减少了费用。(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。无需空气进入袋中,可降低气栓发生。(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。
【适应证】
全营养混合液(TPN)主要适用于:
1 胃肠道梗阻
2 胃肠道吸收功能障碍
3 胰腺炎
4 高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。
5 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
6 大手术、创伤的围术期
7 肠外瘘
8 炎性肠道疾病
9 严重营养不良的肿瘤病人
10 重要器官功能不全
【禁忌症】
1、 胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
2、 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
3、 需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
4、 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
【并发症】
1、高糖血症和低糖血症
(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。
(2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。添加了胰岛素的病人更应如此。
2 高脂血症: TPN 引发高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的能力所致,主要表现为高甘油三脂血症。当机体清除脂质的能力降低时更容易发生高脂血症, 这种情况见于危重疾病、尿毒症、糖尿病、肝肾功能损害患者和家族性高脂血症患者。TPN引发的高脂血症一般是短期的良性过程。但严重高甘油三脂血症有诱发急性胰腺炎的危险,偶而也可导致脂肪过载综合征(fat-overload syndrome),表现为发热、黄疸、贫血、肝脾肿大和凝血功能障碍等。
3 高尿钙症: 高尿钙症在接受长期TPN的患者中较为常见。原因包括基础疾病的影响、骨骼对钙的利用减少以及肾功能损害后对钙的再吸收发生障碍等。长期高尿钙症可导致肾钙质沉积症并促进骨病的发生。适当降低TPN 配方中的钙量有助于维持血清钙和尿钙浓度于正常水平增加TPN中的无机磷含量则可通过增加肾小管对钙的再吸收而降低尿钙浓度;但过量的维生素D可能加重TPN相关骨病的发生。
4 水、电解质紊乱:水、电解质紊乱在接受TPN的患者中仍然是个值得关注的问题。
5 肝胆并发症：PN时，肝脂肪浸润可能在早期即会发生，而典型的胆汁郁积则发生较迟(数月或数年后)。停用PN后，胆汁郁积可能逆转。但长期PN有时可致不可逆的胆汁郁积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。肝功能的严密监测有助于早期发现，对有异常者应及时改变PN配方，或尽早改用肠内营养（EN）支持。
6 肝脏脂肪变性: 肝脏脂肪变性是常见的肝胆系统并发症,常在开始TPN的1-4周内发生,多见于成人。患者表现为肝酶升高(超过正常上限115倍)、胆红素轻度升高、肝脏增大, 超声检查可显示肝脏结构改变。脂肪变性早期发生在门脉周围,此时一般认为是可逆的, 但可进展为整个小叶的脂肪性肝炎, 伴有不同程度的胆汁淤积和纤维化。肝硬化阶段可出现门脉高压的症状。
7 代谢性骨病：临床表现为骨痛和骨折，应注意维生素D、钙、磷的摄入。骨密度测量有助于其早期发现。
8 导管性脓毒症：是接受PN病人的常见并发症。严密地观察症状和实验室检查(如寒战高热、血白细胞升高和高糖血症等)，若无其他感染灶可解释，则可认定导管性脓毒症已存在。
9 感染并发症 感染是中心静脉导管的严重并发症。接受肠外营养的患者往往已有明显的基础疾病和伴发疾病,而缺乏肠内营养可造成肠道免疫功能下降和菌群移位,这些都使该类患者成为感染的高危人群。
【并发症的监测】
1．长期处于半饥饿状态的慢性消耗性疾病的病人接受PN时应密切监测血清磷、镁、钾和血糖水平。
2．糖尿病病人或糖耐量异常者，糖的输入速度应减慢且必须严密监测尿糖、血糖。
3．在营养支持实施的前三天，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定。
4．血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁和磷)必须在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳定后每周仍应随访一次。
5．静脉输入脂肪乳剂的病人应监测其脂肪廓清情况，通常采用血浊度目测法，必要时可查血甘油三酯水平。
6．PN病人应每周监测肝肾功能，定期行肝、胆囊超声检查。
7．长期PN的病人应定期测骨密度。
8．体温及血常规：以便及时了解感染性并发症。
9．24小时出入水量：有助于了解体液的平衡情况。
10．血浆渗透压测定：仅用于疑有高渗性非酮性昏迷者。
11．血氨、血气分析：肝硬化病人及疑有酸碱失衡时需特别注意。
【注意事项】
1 混合液最好现配现用。聚氯乙烯(PVC)输液袋,应于24h内输完,最多不能超过48h,而且应放置在4℃冰箱保存。如果是聚乙烯醋酸醋(EVA)输液袋则可保存7d
2 配好的混合营养液输液袋上应注明床号、姓名和配制时间。
3 混合液中不要加入其他药物, 除非已有资料报道或验证过。胰岛素和抗菌药物的输入方法如下:
1）胰岛素胰岛素在营养液中较稳定。如果病人血糖调节比较稳定, 可按胰岛素与葡萄糖的比例将胰岛素加入营养液中与营养液同时输入,并要定时测定血糖。
2）抗菌药物所有的抗菌药物都不能加在营养液中输入,以免被稀释和营养液输入时间过长而降低药效。可将抗菌药物加人10毫升液体中,串上输液管道后与输液袋管道的侧孔相连接或使用三通接头连接,把营养液管道的螺旋夹关闭,用20mL生理盐水冲洗营养液输入管道再打开抗菌药物管道上的螺旋夹,输入抗菌药物,输入完毕后,撤去抗菌药物管道,再用20mL生理盐水冲洗营养液输入管道。打开营养液输入管道,继续输入营养液。
4 微量元素在全营养混合液(TPN)中的稳定性。铜能促进维生素C的氧化分解,降低维生素B12的活性。铁在含磷酸的输液中慢慢产生胶体铁沉淀。如用国产的氯化钾注射液,因其含着色剂磷酸核黄素,可遇锌析出结晶阻塞终端滤器的滤孔,所以,对附加剂酸配值变化应予注意。TPN复合物的最终稳定性将受pH、组分浓度、电解质浓度和贮存及应用条件(温度、时间、光线)等多因素的影响,因此应注意其配值,现配现用24h内输完。
5 TPN液的临床应用常采用周围静脉和中心静脉给药。当采用周围静脉给药时,疗程一般不超过15d,若长时间使用则应采用中心静脉给药。输注TPN液不能时快时慢,太快易产生高血糖、尿糖、渗透性利尿脱水等,太慢则高营养的优势不能充分发挥。
6 TPN液的体积每天应控制在3000ml以下,为促进糖的利用,避免或减轻出现渗透性利尿和糖尿,应给予小剂量的胰岛素,同时为使葡萄糖及氨基酸进入细胞内,抵偿氨基酸分解代谢时钾离子比氮更多的丢失,必需补足钾离子。在采用中心静脉给药时,为防止导管内血凝,每1000ml的TPN液中要加入肝素600-1200u,并定期测定患者的尿糖、血糖、血清电解质、血浆蛋白和尿素氮,通过监测防止患者出现代谢紊乱以及可能发生的其他合并症及不良反应。7为防止环境受到污染,在临床应用TPN液的时段,要求视病房的环境状况定期用紫外线灯消毒,室温最好保持在18-26℃,室内常态下要保持通风、干燥、采光。
【“全合一”营养液的配置】
1 配置环境: 配置间洁净度为万级,水平层流台洁净度为百级。由于全静脉营养液内的某些成分之间会发生化学反应, 脂肪乳的稳定性易受到各种因素如电解质、pH值和温度的影响,某些维生素的稳定性会受到光线和空气的影响,所以其混合配置要按一定的顺序进行。正确的做法:氨基酸为两性分子, 具有缓冲和调节pH 作用,故电解质(10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液、25%硫酸镁注射液、10%葡萄糖酸钙注射液等)优先加入氨基酸注射液中,也可加入葡萄糖注射液中;多种微量元素只能加入氨基酸注射液中,因其pH值为2.2,呈酸性,可使葡萄糖脱水形成有色聚合物而变浅黄色;丙氨酰谷氨酰胺、门冬氨酸鸟胺酸、精氨酸、谷氨酸钠、乙酰谷酰胺加入氨基酸注射液中;水溶性维生素应以乳剂形式与脂肪乳混合即先用脂溶性维生素溶解然后加入脂肪乳中,因水溶性维生素化学性质不稳定,易受光线、空气影响,而脂肪乳有保护水溶性维生素免受紫外线照射而发生降解;胰岛素、磷制剂(格列福斯、复合磷酸氢钾)只能加入葡萄糖注射液中;其余成分如维生素K1、复方维生素B4、辅酶A、复合辅酶、三磷酸腺苷二钠氯化镁、三磷酸腺苷、二丁酰环磷腺苷钙等优先加入葡萄糖注射液中,也可加入氨基酸注射液中;最后先将氨基酸注射液和葡萄糖注射液混合,再与脂肪乳混合。
2 注意事项:钙制剂(10%葡萄糖酸钙注射液)与磷制剂(格列福斯、复合磷酸氢钾)会形成磷酸氢钙沉淀,故两者应分开加入不同瓶中;维生素C和含维生素C制剂(水溶性维生素)为还原剂,会与多种微量元素、醌类维生素K1发生氧化还原反应,故两者应分开加入不同瓶；每加完一种药都需及时核对澄明度,以防有色物质加入后影响检查;不是整支的药物应先及时取量加入,以防后面不小心整支加入,并把取量写在瓶签或输液标签上,以便核对；混合完毕后,应先进行排气再锁口,然后翻转全静脉营养袋,使里面各组份充分混均;配好的TPN若没有马上使用,应避光冷藏。
【“全合一”营养液的输注】
1．经外周静脉的肠外营养途径
适应证：①短期肠外营养(<2周)、营养液渗透压低于1200mOsm／LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。
优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症(机械、感染)，且容易早期发现静脉炎的发生。
缺点：输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。
2．经中心静脉的肠外营养途径
(1)适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm／LH2O者。
(2)置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。
优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管(PICC)：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。
【肠外营养液的组成及每日需要量】
包括水分、葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、电解质、微量元素。
1水 水占人体的60%，对维持机体内环境稳定性和正常代谢起重要作用，正常情况下，成人每天需2000-2500ml，婴幼儿则为成人的2-5倍，但患有肾、肺或心功能代偿失调时不能耐受这一水分。
2 葡萄糖 葡萄糖是最常见的碳水化合物，是TPN热能的主要来源，主要提供能量和生物合成所需的碳原子，输入体内后有明显省氮效果，每1g葡萄糖可产生4大卡（16.7kJ）热能。
3 氨基酸 氨基酸为TPN的氮源。目前临床上多用复方氨基酸提供生理性静脉蛋白营养，它由8种人体必需氨基酸和8-10种非必需氨基酸组成，平稀的氨基酸液更容易为机体利用，如某氨基酸深度过高，其多余的部分将从尿中排出。一般来说，平稀的氨基酸液中必需氨基酸应占总氮量的40%以上，用于满足机体合成蛋白质的需要。
4 脂肪 脂肪是TPN中的重要营养物质氧化1g脂肪提供37.62kj热量。
5 维生素 维生素在人体代谢和生理功能上占有重要地位，三大营养成分的正常代谢及某些生化、生理功能都需要各种维生素的参与，处于应激状态的危重病人对维生素的需要量可显著增加。
6电解质 电解质主要维持血液的酸碱平稀和水盐平衡，维持正常渗透压和机体细胞正常的生理功能，保持机体内环境的恒定，包括Na+、K十、Mg 2十、Ca2+、PO3-、Cl-。值得强调的是电解质的每天补充量不是固定不变的，应根据疾病情况，根据血、尿定期检测结果予以调整。
7微量元素 微量元素具有重要的生理功能，长期应用TPN会发生微量元素的缺乏，应及时补充。
【肠外营养的药物配伍】
1 非蛋白质热卡与氮量的比值, 普通病人一般为100-180:1/非蛋白质热卡:氮量，在不同的疾病状况下热氮比应相应就地调整，如感染病人应增加氮量，降低非蛋白质热卡，对肾衰和氮血症的病人热氮比为300-400:1也是合适的。
2 糖与脂肪热卡比值为1-3:1，一般为2:1，脂肪提供人体25-50%非蛋白热卡。
3 糖与胰岛素的比值应根据血糖指标决定，按糖、胰岛素4-20g :lu的比例，一般从10g :lu 用量开始，糖尿病人根据情况还可以低于4g:lu的比例。
4 N:K、N:Mg、N:P分别为1:5、1:1、1:0.5(克氮:毫当量)。
5 电解质的需要量与可配量之间的关系
