瘿病眼病（甲状腺眼病、甲状腺相关性眼病）

中医诊疗方案（2017年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参考中华中医药学会《中医内科常见病诊断指南》（ZYYXH/T42-2008）。

（1）瘿病诊断确立；

（2）突眼，突眼度＞18mm；

（3）常有畏光流泪、眼部胀痛、复视、斜视，视力下降；

（4）常见眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，甚至固定，眼睑闭合不全，角膜溃疡，眼球炎甚至失明。

2.西医诊断标准

参考《中国甲状腺疾病诊疗指南》（中华医学会，2008年），《甲状腺病学》（科学技术文献出版社，2004年）。

（1）Graves病或慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断确立；

（2）突眼，眼部表现分级达ATA分级标准3级（含3级）以上（见下表）

（3）常有畏光流泪、眼部胀痛、复视。斜视，视力下降等症状；

（4）常见眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，甚至固定，眼睑闭合不全，角膜溃疡，眼炎甚至失明等体征。

（5）必要时作眼CT检查。

    眼部表现分级标准（美国甲状腺学会，ATA，2008年）

（二）证候诊断

1.肝气郁结证：双眼突出，胸闷，颈前肿大，质软不痛，胸胁窜痛，病情常随情志波动。质淡红，苔薄白，脉弦数。

2.肝火旺盛证：双眼突出，烦热汗出，消谷善饥，面部烘热，颈前包块，手指震颤，眼球突出。口苦咽干，大便秘结，头晕目眩，心悸胸闷，失眠。舌红苔黄，脉弦数。

3.风阳内动证：双眼突出，畏光流泪、眼胀涩，眼球运动障碍，颈前包块。头晕头胀，头部、肢体颤抖。舌质红，舌苔黄，脉弦或数。

4.气阴两虚证：双眼突出，畏光流泪、眼胀涩，眼球运动障碍，复视，颈前包块。头晕心慌，失眠多梦，体倦乏力，易汗出，腰膝酸软，耳鸣健忘。舌红苔少，脉细无力。

5.痰结血瘀证：双眼突出，胀痛，颈前肿大，按之较硬或有结节，肿块经久不消、胸闷，纳呆。舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦。

6.阳虚水泛证：双眼突出，畏光流泪、眼胀涩，眼球运动障碍，复视，颈前包块。面色晄白、形寒肢冷、浮肿、腰背冷痛、精神不振。舌胖嫩有齿痕，质暗或红，苔白滑或腻，脉沉细。

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.肝气郁结证

治法：疏肝理气、消瘿散结

（1）推荐方药：柴胡疏肝散合逍遥散加减。柴胡、郁金、青木香、陈皮、枳壳、芍药、玄参、浙贝母等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）针刺治疗

选穴：风池、瞳子髎、攒竹、丝竹空、太冲、肝俞、胆俞。

操作：风池穴作导气法诱导针感传至眶区, 瞳子髎、攒竹、丝竹空不行手法，太冲、肝俞、胆俞用平补平泻。

（3）饮食疗法

宜进食疏肝理气、降肝火的食品，如丝瓜、山楂、绿芽菜、芹菜、胡萝卜、山药、蘑菇、银耳等食品。

2.肝火旺盛证

治法：清热泻火、消瘿散结

（1）推荐方药：栀子清肝饮加减。生地、当归、山栀、丹皮、黄芩、黄连、浙贝母 、酸枣仁、牛蒡子、柴胡、川芎、白芍、龙胆草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）针刺治疗

选穴：风池、瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白、阳陵泉、太冲、内廷、侠溪

操作：风池穴作导气法诱导针感传至眶区, 瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白不行手法，阳陵泉、太冲、内廷、侠溪用泻法。

（3）饮食疗法

宜进食清肝降火的食品，如雪梨、苦菜、荸荠、苦瓜、西红柿、绿豆、绿豆芽等，少食辛辣、海腥、过腻过酸、煎炸食品等。

3.风阳内动证

治法：育阴潜阳、消瘿散结

（1）推荐方药：六味地黄丸合天麻钩藤饮加减。熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、天麻、钩藤、生石决明等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）针刺治疗

选穴：风池、瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白、行间、太冲、太溪、三阴交。

操作：风池穴作导气法诱导针感传至眶区, 瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白不行手法，行间、太冲、太溪用泻法，三阴交用补法。

（3）饮食疗法

宜进食平肝熄风的食品，如小米、新鲜蔬菜、核桃等。

4.气阴两虚证

治法：益气养阴、消瘿散结

（1）方药：加味生脉饮合消瘰丸加减。生脉、生地、龟板、玄参、川芎、地骨皮、丹皮、生山楂、夏枯草、麦冬、鳖甲、当归、黄芪、柴胡、桔梗、五味子等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（3）针刺治疗

选穴：风池、瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白、脾俞、足三里、三阴交、太溪。

操作：风池穴作导气法诱导针感传至眶区, 瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白不行手法，脾俞、足三里、三阴交、太溪用补法。

（4）饮食疗法

宜进食补气滋阴的食品，如鸭肉、甲鱼、糯米、莲子、山药、白扁豆、大枣、鹌鹑、黄鳝等。

5.痰结血瘀证

治法：化痰软坚、活血化瘀

（1）推荐方药：二陈汤合消瘰丸加减。熟地、白芍、红花、贝母、陈皮、青皮、川芎、当归、连翘、法半夏、柴胡、桔梗等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）针刺治疗

选穴：风池、瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白、足三里、阴陵泉、血海。

操作：风池穴作导气法诱导针感传至眶区, 瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白不行手法，足三里、阴陵泉、血海用补法。

（3）饮食疗法

宜进食化痰活血的食品，如杏仁、百果、白木耳、橘皮、山楂、桃仁等食物。

6.阳虚水泛证

治法：温阳利水、消瘿散结

（1）推荐方药：真武汤合消瘰丸加减。附子（先煎）、白术、茯苓、生姜、桂枝、熟地、山萸肉、山药、泽泻 、丹皮 、黄芪、当归、冬瓜皮、大腹皮、玄参、浙贝母等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）针刺治疗

选穴：风池、瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白、肾俞、关元、复溜、中极。

操作：风池穴作导气法诱导针感传至眶区, 瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白不行手法，肾俞、关元用补法，复溜、中极用泻法。

（3）饮食疗法

宜进食温补阳气，利尿消肿的食品。如韭菜、羊肉、牛肉、泥鳅、黑芝麻、黑米、核桃仁、冬瓜、绿豆、红豆等。

（二）其他中医特色疗法

以下中医医疗技术适用于所有证型。

1.耳穴治疗

选穴：神门、肝、肾、心、内分泌。

方法：埋王不留行籽于神门、肝、肾、心、内分泌等耳穴，用拇指按压至产生酸痛感即可，并嘱患者每日按压数次，每次贴压一侧耳穴，3日后交替，一月为一疗程。可隔月一次，反复三至五个疗程。或用耳针轻刺激耳穴。

2.中药膏剂贴敷

治法：以明目通络、消瘿散结、活血化瘀为主。

推荐方药：土鳖虫、穿破石、地龙、苏木、蒲公英、月季花、夏枯草、野菊花、穿山甲等。

使用方法：上药与凡士林制成膏状保存，每次取5～10g平铺于纱布内，贴敷于颈部及眼周相关穴位（如承泣、丝竹空、四白、鱼腰、攒竹、睛明等）。

可配合选用激光治疗仪。

3.中药熏蒸疗法：通过智能型中药熏蒸汽自控治疗仪熏蒸双眼。药物可据证型选择活血化瘀类中药。可配合选用中药离子导入仪将药物导入。

4.穴位注射疗法

取穴：足三里（双）、丰隆（双）。

药物：用维生素B1、维生素B12注射液，每穴注射0.5ml。

方法：穴位常规消毒，选用5ml注射器，针尖垂直刺入足三里（双）、丰隆（双），上下提插2～3次，有酸胀感后，每穴注入维生素B1、维生素B12注射液0.5ml。每日一次，10～15次为一疗程。

（三）西药治疗

根据病情需要，可参照《中国甲状腺疾病诊疗指南》（中华医学会，2008年）、《临床内分泌学》（上海科技出版社，2011年）和《内科学》（人民卫生出版社，2013年）规范应用控制和稳定甲状腺功能药物及肾上腺糖皮质激素。

（四）护理调摄要点

1.饮食护理：低盐饮食或忌碘低盐饮食。忌食含碘食物：海产品如海带、紫菜、海鱼、虾等；忌用含碘药物：如海藻、昆布、碘制剂等。

2.眼部护理：避免强光刺激予眼罩护眼、配戴有色眼镜等预防眼受到刺激和伤害；抬高头部，减轻球后水肿。

3.调情志：保持心情舒畅，避免情绪波动和精神刺激。

三、疗效评价

（一）评价标准

参照《中药新药临床指导原则》拟定。

治疗后主要以临床症状减分率和突眼度测定结果综合判断。

无效：减分率＜20%，突眼度无改变或增高。

有效：减分率≥20%，＜50%，突眼度降低≥1mm。

显效：减分率≥50%，突眼度降低≥2mm。

若两者不一致时，以突眼度为主判断。

（二）评价方法

1.主要临床症状减分率

以主要临床症状按病情轻、中、重计量和积分，分别得出治疗前后积分后按下列公式计算：

主要临床症状计量表附后。

2.突眼度测定

采用突眼度仪进行测量，计量单位为mm，得到治疗前后测量结果。

3.免疫学指标辅助观察

可进行淋巴细胞亚群和TSAB测定，了解其治疗前后的变化，以辅助疗效评价分析。

附：主要临床症状临床计分表

注：*评分权重增加

（贵阳中医学院第一附属医院）