慢性肾衰（慢性肾脏病4～5期）中医临床路径（2017年版）
慢性肾衰（慢性肾脏病4～5期）中医临床路径（2017年版）
路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性肾脏病（4～5期）非透析治疗的患者。
一、慢性肾衰（慢性肾脏病4～5期）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为慢性肾衰（TCD编码：BNS142）。
西医诊断：第一诊断为慢性肾脏病（ICD-10编码：N18.804、N18.001)。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T16751.1-1997）国家技术监督局，1997。
（2）西医诊断标准：参考国际肾脏病组织2012年发布的《KDIGO-CKD指南》。
2.病期诊断
慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）分为：
（1）CKD1期
（2）CKD2期
（3）CKD3期
（4）CKD4期
（5）CKD5期
3.证候诊断
参照国家中医药管理局印发的“慢性肾衰（慢性肾脏病4～5期）中医诊疗方案（2017年版）”。
本病可分为正虚证及标实证，临床上多表现为虚实夹杂。
正虚证
脾肾气虚证
脾肾阳虚证
气阴两虚证
肝肾阴虚证
阴阳两虚证
标实证
水湿证
湿热证
血瘀证
溺毒证
（三）治疗方案的选择
参照国家中医药管理局印发的“慢性肾衰（慢性肾脏病4～5期）中医诊疗方案（2017年版）”。
（四）标准治疗时间≤21天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合慢性肾衰（慢性肾脏病4～5期）的患者。
2.入院诊断为CKD4～5期，病情不需透析者。
3.病情需进行透析者，不进入本路径。
4.患者同时有其他疾病，但住院期间不需特殊处理，亦不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1.必需的检查项目
血常规、凝血；肾功能、肝功能、电解质、血糖、血脂；血甲状旁腺素（PTH）；心酶谱、脑钠肽（BNP）；尿常规、便常规+潜血；泌尿系超声；胸片；心电图。
2.可选择的检查项目：根据病情需要，可选择体液免疫、抗核抗体谱、血管炎3项（p-ANCA、c-ANCA、抗GBM）、风湿3项（抗“O”抗体、C反应蛋白、类风湿因子）、贫血3项（血清铁蛋白,叶酸,维生素B12）、转铁蛋白饱和度3项（血清铁,总铁结合力,转铁蛋白饱和度）、血型、输血4项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）等。
（八）治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂、中成药
正虚证：
（1）脾肾气虚证：益气健脾补肾。
（2）脾肾阳虚证：温补脾肾。
（3）气阴两虚证：益气养阴。
（4）肝肾阴虚证：滋补肝肾。
（5）阴阳两虚证：阴阳双补。
标实证：
（1）水湿证：利水祛湿。
（2）湿热证：清热利湿。
（3）血瘀证：活血化瘀。
（4）溺毒证：泄浊排毒。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3.其他中医特色治疗
（1）结肠透析
（2）大肠水疗
（3）外敷疗法
（4）中药熏洗沐足
（5）灸法
（6）穴位贴敷
4.饮食疗法
5.运动疗法
6.西药对症治疗
7.护理调摄要点
（九）出院标准
1.病情稳定，水肿、恶心呕吐、皮肤瘙痒等症状有所改善。
2.内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，多增加<10%；血肌酐无增加，或降低<10%。
3.加重因素得到较好控制、急性并发症或严重的慢性并发症得到缓解（严重的高血压、各种感染、酸碱平衡失调及电解质紊乱、血容量不足等）。
（十）变异及原因分析
1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2.合并有心血管系统、神经系统等其他系统疾病，住院期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。
3.治疗过程中病情变化，出现严重并发症（严重的高钾血症>6.5mmol/L）、严重的酸中毒（TCO2<13mmol/L）、药物无法纠正的心衰、肾功能恶化需进行透析、消化道大出血（以呕血为主要表现），严重的心律失常（需使用抗心律失常药物），尿毒症脑病及严重合并症（重度感染、急性心梗等），退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
二、慢性肾衰（CKD4～5期）中医临床路径标准住院流程表单
适用对象：第一诊断慢性肾衰（CKD4～5期）（ICD-10：N18.8048, N18.001）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
标准住院日：≦21天 实际住院日： 天
时间 | 年 月 日 （第1天） | 年 月 日 （第2～3天） |
主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史与体格检查 □采集中医四诊信息 □明确慢性肾脏病（CKD4～5期）诊断 □明确中医诊断及证候 □完成病历书写 □初步拟定诊疗方案 □完善辅助检查 □与家属沟通，交代病情及注意事项 | □上级医师查房 □分析检查结果 □明确原发病诊断 □明确中医诊断及证候 □评估有无急性并发症 □评估有无慢性并发症 □评估有无退出路径指征 □记录关键检查结果 □明确下一步诊疗计划 □完成上级医师查房记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □一级护理/二级护理 □双上肢/左上肢/右上肢禁补液抽血 □饮食医嘱 □血压监测 □中医辨证 □口服中药汤剂 □中药静脉注射液 □口服中成药 □其他中医特色疗法（□结肠透析 □大肠水疗 □外敷疗法 □中药熏洗沐足 □灸法 □穴位敷贴） 西药对症治疗 □降压药 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □促红素 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □碳酸氢钠 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □补铁剂 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □降磷剂 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □骨化三醇 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 临时医嘱： 必须检查项目 □血常规 □凝血 □尿常规 □便常规+潜血 □血PTH □心酶、BNP □肝功能□肾功能 □电解质 □血糖 □血脂 □胸片 □心电图 □泌尿系超声 选做项目： □体液免疫 □抗核抗体谱 □血管炎3项 □风湿3项 □乙肝 □丙肝□血型□输血4项 □贫血3项 □转铁蛋白饱和度3项 | 长期医嘱 □一级护理/二级护理 □双上肢/左上肢/右上肢禁补液抽血 □饮食医嘱 □血压监测 □中医辨证 □口服中药汤剂 □中药静脉注射液 □口服中成药 □其他中医特色疗法（□结肠透析 □大肠水疗 □外敷疗法 □中药熏洗沐足 □灸法 □穴位敷贴） 西药对症治疗 □降压药 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □促红素 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □碳酸氢钠 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □补铁剂 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □降磷剂 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 □骨化三醇 □剂量增加 □原剂量 □剂量减少 临时医嘱： □如有高钾血症或代谢性酸中毒，复查急诊生化 □如行输血治疗，复查血常规
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主要护理工作 | □进行入院宣教 □挂禁补液牌 □病情监测 □执行相关医嘱 | □病情监测 □日常生活和心理护理 □进行药物宣教 □执行相关医嘱 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1． 2． | □ 无 □有，原因： 1． 2． |
责任护士签名 |
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医师 签名 |
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