大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径 （2017年版
大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径
（2017年版）
路径说明：本路径适合于西医诊断为强直性脊柱炎的住院患者。
一、大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为大偻。
西医诊断：第一诊断为强直性脊柱炎（ICD-10编码：M45.991）。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照《实用中医风湿病学》（王承德、沈丕安、胡荫奇，人民卫生出版社，2009年）。
（2）西医诊断标准:参考1984年美国风湿病学会修订的纽约标准，早期诊断可参考国际脊柱关节病评估工作组发布的2009年中轴型脊柱关节病分类标准和2010年外周型脊柱关节病分类标准。
2.证候诊断
参照国家中医药管理局印发的“大偻（强直性脊柱炎）中医诊疗方案（2017年版）”。
大偻（强直性脊柱炎）临床常见证候：
肾虚督寒证
肾虚湿热证
（三）治疗方案的选择
参照国家中医药管理局印发的“大偻（强直性脊柱炎）中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为大偻（强直性脊柱炎）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤21天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合大偻和强直性脊柱炎（ICD-10编码：M45.991）的患者。
2.若患者已使用西药治疗，可维持原剂量，病情稳定后逐渐减量，可进入本路径。
3.髋关节受累出现关节间隙变窄、强直或畸形，需外科手术治疗者，不进入本路径。
4.外周关节（如膝、踝、髋等关节）红肿热痛、活动受限、炎症指标高，需行关节腔穿刺注射激素及生物制剂等药物者，不进入本路径。
5.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1.必需的检查项目
影像学（脊柱关节、骶髂关节、髋关节、胸部等部位，炎症可选MRI，骨结构改变可选CT及X线），HLA-B27， ESR、CRP、RF，血常规，尿常规，肝功能、肾功能，心电图，便常规。
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如受累关节X片、CT、MRI、骨密度、骨代谢指标、受累关节超声、心脏彩色多普勒、腹部超声、ANA、抗ENA抗体、AKA、APF、抗CCP抗体、C3、C4、IgG、IgM、IgA、HBsAg、心肌酶等。
（八）治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂及中成药
（1）肾虚督寒证：补肾强督、祛寒除湿。
（2）肾虚湿热证：补肾强督、清热利湿。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3.其他中医特色治疗
（1）针灸治疗
（2）体育医疗
（3）中药外敷
（4）中药离子导入
（5）中药熏治
（6）超声中药透入
（7）中药穴位贴敷
（8）半导体激光照射
（9）推拿疗法；
（10）关节康复治疗
4.西药治疗
5.护理调摄要点
(九)出院标准
1.患者腰骶、脊背、臀等部位疼痛、晨僵等症状减轻或消失。
2.脊柱活动度、胸廓活动度、指地距等体征改善。
3.疾病活动度指标（BASDAI）有所改善。
(十)变异及原因分析
1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用时，退出路径。
2.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。
3.合并心血管、肺、肾等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加时，退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出该路径。
二、大偻（强直性脊柱炎）中医临床路径住院表单
适用对象：第一诊断：大偻（强直性脊柱炎）（ICD-10编码：M45.991）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日
标准住院日：≤ 21天 实际住院日： 天
日期 | 年 月 日 （第1天） | 年 月 日 （第2～7天） | 年 月 日 （第8～14天） |
主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史、体格检查 □中医四诊信息采集 □中医证候判断 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成初步诊断和病情评估 □治疗前讨论，确定治疗方案 □完成首次病程记录、住院记录 □向患者及家属交代病情和注意事项 | □上级医师查房，根据病情调整治疗方案 □中医四诊信息采集 □中医证候判断 □完善必要检查 □完善疾病活动度评估 □防治并发症
| □上级医师查房，根据病情调整治疗方案 □中医四诊信息采集 □中医证候判断 □完善必要检查 □完善疾病活动度的评估 □防治并发症
|
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □内科护理常规 □分级护理 1 2 3 □普食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □口服中成药 □中药注射液 □针灸 □体育医疗 □其他疗法 □中药外敷 □中药离子导入 □中药熏治 □超声中药透入 □中药穴位贴敷 □半导体激光照射 □推拿疗法 □关节康复治疗 □西药治疗 □非甾体抗炎药 □维持原剂量 □剂量减少 □柳氮磺吡啶 □维持原剂量 □剂量减少 □生物制剂 □维持原剂量 □剂量减少 临时医嘱 □血常规 □尿常规 □便常规 □肝功能 □肾功能 □ESR、CRP、RF、HLA-B27 □影像学（脊柱关节、骶髂关节、髋关节） □心电图 □其他相关检查 □对症处理 | 长期医嘱 □内科护理常规 □分级护理1 2 3 □普食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □口服中成药 □中药注射液 □针灸 □体育医疗 □其他疗法 □中药外敷 □中药离子导入 □中药熏治 □超声中药透入 □中药穴位贴敷 □半导体激光照射 □推拿疗法 □关节康复治疗 □ 西药治疗 □非甾体抗炎药 □维持原剂量 □剂量减少 □柳氮磺吡啶 □维持原剂量 □剂量减少 □生物制剂 □维持原剂量 □剂量减少 临时医嘱 □完善检查和复查项目 □对症处理 | 长期医嘱 □内科护理常规 □分级护理1 2 3 □普食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □口服中成药 □中药注射液 □针灸 □体育医疗 □其他疗法 □中药外敷 □中药离子导入 □中药熏治 □超声中药透入 □中药穴位贴敷 □半导体激光照射 □推拿疗法 □关节康复治疗 □ 西药治疗 □非甾体抗炎药 □维持原剂量 □剂量减少 □柳氮磺吡啶 □维持原剂量 □剂量减少 □生物制剂 □维持原剂量 □剂量减少 临时医嘱 □完善检查和复查项目 □对症处理 |
主要护理工作 | □进行入院教育 □一般状况评估 □介绍各项检查前注意事项 □日常护理、大偻专科护理 □按照医嘱执行诊疗护理措施 | □按照医嘱执行诊疗护理措施 □大偻专科护理指导 □大偻体育医疗锻炼指导 □饮食、日常护理指导 □健康教育 | □按照医嘱执行诊疗护理措施 □大偻专科护理指导 □大偻体育医疗锻炼指导 □饮食、日常护理指导 □健康教育 |
病情 变异 记录 | □无 □有，具体原因： 1. 2. | □无 □有，具体原因： 1. 2. | □无 □有，具体原因： 1. 2. |
责任护士签名 |
|
|
|
医师 签名 |
|
|
|
| （第15～21天） | 年 月 日 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □上级医师查房，根据病情调整治疗方案，确定出院时间 □中医四诊信息采集 □中医证候判断 □根据检查结果进行讨论，并予相应处理 □完善必要检查或复查 □完善疾病活动度的评估 | □指导患者出院后关节功能锻炼及生活调摄 □交代出院注意事项、随诊日期 □开具出院诊断书 □完成出院记录 □通知出院 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □内科护理常规 □分级护理1 2 3 □普食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □口服中成药 □中药注射液 □针灸 □体育医疗 □其他疗法 □中药外敷 □中药离子导入 |