积聚（肝硬化代偿期）中医诊疗方案

（2017年版）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准（参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第9版（吴勉华主编，中国中医药出版社，2012年），以及2016年《肝纤维化中西医结合诊疗指南》。

积聚是由于体虚复感外邪，情志饮食所伤以及他病日久不愈等原因引起正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。

2．西医诊断标准（参考2015年版中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝纤维化非侵袭性诊断、肝硬化代偿期的部分）。

（1）临床诊断

肝硬化代偿期：指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。如按五期分类法评估肝硬化并发症情况，属1期：无静脉曲张，无腹水；和2期：有静脉曲张，无出血及腹水。

①根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：

活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，脾进行性增大，并伴有门脉高压症。

静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，脾大，伴有门脉高压症，血清白蛋白水平低。

②肝硬化影像学诊断：B超或CT、MRI确诊为肝硬化。

③肝硬化非侵袭性诊断

APRI评分：成人APRI评分＞2分，预示患者已经发生肝硬化。

瞬时弹性成像（Transient elastography, TE）：肝硬度测定值（LSM）≥17.5kPa诊断肝硬化（肝功能异常者），LSM≥12.0kPa诊断肝硬化（肝功能正常者）。参考2013肝脏瞬时弹性成像诊断专家意见。

（2）病原学诊断

乙肝肝硬化：血清HBsAg阳性；丙肝肝硬化：血清抗-HCV阳性可诊断。

其他肝硬化：包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬化等。

（3）组织病理学诊断

肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构，即肝硬化。

（二）证候诊断

1.湿热瘀阻证：身目黄染，黄色鲜明，恶心或呕吐，口干苦或口臭，胁肋灼痛，脘闷，或纳呆，或腹胀；小便黄赤，大便秘结或粘滞不畅，舌暗苔黄腻， 脉弦涩或弦滑或滑数。

2.气滞血瘀证：胁肋胀痛或刺痛，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉涩。

3.肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，或咽部有异物感，纳差或食后胃脘胀满，腹胀嗳气，便溏，女子乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。

4.肝肾阴虚证：胁肋隐痛，劳累加重，口干咽燥，眼干涩，五心烦热，耳鸣、耳聋，腰痛或腰酸腿软，大便干结，小便短赤，舌红少苔，脉细或细数。

5.气虚血瘀证：久病体虚，神倦乏力，胁肋隐痛或剧痛，食欲不振，面色萎黄或黧黑，舌质淡紫，脉沉细或弦细。

二、治疗方法

（一）辨证论治

1.湿热瘀阻证

治法：清热利湿，通腑祛瘀

（1）推荐方药：茵陈蒿汤或失笑散加减。茵陈蒿^（后下）、栀子、大黄^（后下）、甘草、五灵脂、蒲黄等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）结肠透析机辅助中药灌肠疗法：选用通腑泄下、活血解毒中药或随证加减，通过结肠透析机辅助进行灌肠，每次2小时，每日1次。

（3）饮食疗法：饮食宜偏凉，宜食清热利湿类的食品，如西瓜、梨子、番茄、藕、冬瓜、苦瓜、黄瓜、薏苡仁、绿豆、赤小豆、鲤鱼等。

2.气滞血瘀证

治法：行气活血，祛瘀通络

（1）推荐方药：膈下逐瘀汤加减。柴胡、当归、桃仁、五灵脂、炙山甲、地鳖虫、丹参、白茅根、大腹皮、茯苓、白术等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）饮食疗法：饮食宜稀软，宜食理气活血化瘀的食品，如金桔、柚子、橙子、扁豆、萝卜、山楂等。

3.肝郁脾虚证

治法：疏肝健脾，理气活血

（1）推荐方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。柴胡、枳实、白芍、香附、丹参、泽兰、白术、茯苓、陈皮、党参等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）脐火疗法：根据患者证候特点选用疏肝健脾，行气活血中药或随证加减加工为细粉，过100目筛，加水调和，制成厚1cm的圆形药饼；由草纸和蜡组成中间空心，高7cm，直径2.5cm的药筒；先将药饼置于脐部，再将药筒置于药饼之上，正对脐中心在上端点燃，自然燃烧，燃尽后换第二根，7根为一次量，每日1次。

（3）饮食疗法：宜食疏肝健脾的食品，如山楂、山药、扁豆、黑鱼、黑豆、莲藕等。

4.肝肾阴虚证

治法：滋养肝肾，养阴活血

（1）推荐方药：一贯煎加减。北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞、川楝子、当归、桃仁、赤芍、玄胡等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）饮食疗法：宜食滋补肝肾的食品，如百合、枸杞、栗子、木耳、鸭肉、甲鱼、瘦肉等。

5.气虚血瘀证

治法：补益气血，活血化瘀

（1）推荐方药：八珍汤合化积丸加减。人参、当归、茯苓、甘草、当归、白芍、地黄、川芎、三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂、香附、槟榔等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）脐火疗法：根据患者证候特点选用温补脾肾，行气活血中药或随证加减。

（3）饮食疗法：宜食温补脾肾的食品，如韭菜、胡桃、山药、羊肉、牛肉、鸡肉等。

（二）其它中医特色疗法：

以下中医医疗技术适用于所有证型。

1.中药穴位敷贴疗法：选用活血止痛，化瘀消癥中药或随证加减，粉碎研末后加甘油调匀，采用巴布贴外敷；选取肝区或章门、期门、日月等穴位。患者取坐位或平卧，穴位局部常规消毒后，取药贴于相应穴位，每日一贴，每次12小时，1周为1个疗程，连续1～2个疗程。

2.物理疗法

（1）采用红外肝病治疗仪照射肝区，每次45分钟，每日1～2次，1周为1个疗程，连续1～2个疗程。

（2）采用直流电药物离子导入治疗：

取穴：肝俞、胆俞、章门、期门、足三里、阳陵泉、阴陵泉等。

药物：选用丹参等具有疏肝理气、活血化瘀止痛中药或随证加减，制成浓缩煎剂。

方法：取平卧或坐位。采用中级板刺激穴位，输出频率用Ⅰ频或Ⅱ频，输出量30～50%；每日1次，每次30分钟，2周为一疗程，连续1～2个疗程。

（三）运动疗法

散步、打太极拳、八段锦以增进体质，提高机体抗病能力。

（四）西药治疗

根据2015年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合发布的《慢性乙型肝炎防治指南》、《慢性丙型肝炎防治指南》、《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》、《酒精性肝病诊疗指南》、《自身免疫性肝炎诊治专家共识》和《原发性胆汁性肝硬化的诊断和治疗共识》规范应用抗病毒药物（乙肝、丙肝），戒酒、解毒和营养支持（酒精性），或熊去氧胆酸（自身免疫性），以及吡喹酮杀虫等病因治疗。活动期可予以抗炎保肝治疗，同时积极控制危险因素和并发症，如门脉高压症等。

（五）护理调摄要点

1.饮食调理：避免暴饮暴食，少食多餐；忌生冷、油腻、辛辣、醇酒；以低脂、易消化食物为主，不宜过于粗糙；有黄疸者，减少蛋白质的摄入；少食人工合成和含防腐剂的食物。

2.情志调理：加强疾病常识宣教，正确认识疾病；调畅情志，避免诱发本病的病因。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.疗效指标

（1）主要疗效指标：治疗前后中医症状体征与肝功能改善情况。

（2）次要疗效指标：LSM、肝脾影像学指标。

2.证候评价标准

（1）显效：症状、体征完全消失，证候积分减少≥70％。

（2）好转：主要症状、体征消失或明显好转，证候积分减少≥30％。

（3）无效：未达到好转标准或恶化者。

3.实验室指标、影像学指标评价标准

（1）显效：疗程结束时，①肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛；②肝功能（ALT、胆红素、A/G）恢复正常；③LSM≥2.0kPa。

（2）好转：疗程结束时，①肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛；②肝功能（ALT、胆红素、A/G）下降幅度＞50%而未完全正常。

（3）无效：未达到好转标准或恶化者。

（二）评价方法

中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》，实验室指标评价采用检测肝功能、血常规变化的方法进行评价，影像学指标评价采用B超检查肝脾前后变化情况的方法进行评价。

（深圳市中医院）